فرم شکایات یا درخواست مردمی مشخصات اشخاص حقیقی 1- نام و نام خانوادگی: * * 2- نام پدر: * * 3-شماره شناسنامه: * * 4- کد ملی: * * 5- محل صدور: استان * * 6- شهرستان: * * 7- تاریخ تولد: * * 8- کدپستی: * * 8-میزان تحصیلات: * * 9- شغل: * * 10-محل اشتغال: * * 11- آدرس محل اشتغال: * * تلفن: * * 12- آدرس محل سکونت: * * کد پستی: * * تلفن: * * 13- وضعیت خاص: خانواده شهید * جانباز * آزاده * رزمنده * روشندل * معلول * بی سرپرست * یتیم * روحانی * تحت پوشش مرکز امدادی * __________________________________________________________________________________________________ مشخصات اشخاص حقوقی 1- نام شرکت: * * 2- شماره ثبت: * * 3- زمینه اصلی فعالیت: * * 4- نام و نام خانوادگی مدیر عامل: * * کد ملی: * * تلفن: * * 5- آدرس پستی شرکت: * * کد پستی: * * تلفن: * * 6- آدرس پست الکترونیکی شرکت: * * دورنگار: * * __________________________________________________________________________________________________ - نام دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت: * * * - آیا در رابطه با شکایت یا درخواست خود مدارکی دارید؟ بلی * خیر * - آیا در مراجع دیگر نیز اقدام به شکایت یا درخواست نموده اید؟ بلی * خیر * نام مرجع: * * نتیجه شکایت یا درخواست --------------- برگ ضمیمه شده است. * * - آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دستگاه را داشته اید؟ بلی * خیر * آیا شکایت یا درخواست شما پیرامون موضوع قبلی مجددا تکراری شده است؟ بلی * خیر * آیا از نحوه پاسخگویی دستگاه در مورد شکایت یا درخواست قبلی خویش راضی هستید؟ بلی * خیر * - تاریخ درج شکایت یا درخواست در مرحله قبل: فرمانداری * واحد اجرایی استان * استانداری * وزارتحانه یا سازمان * خلاصه موضوع: * * تاریخ: * * امضا یا اثر انگشت: * * __________________________________________________________________________________________________ شماره ثبت: * * تاریخ: * * __________________________________________________________________________________________________ بازخوانی بازخوانی * = ضروری