فرم شکایات یا درخواست مردمی مشخصات اشخاص حقیقی 1- نام و نام خانوادگی: * 2- نام پدر: 3-شماره شناسنامه: 4- کد ملی: 5- محل صدور: استان 6- شهرستان: 7- تاریخ تولد: 8- کدپستی: 8-میزان تحصیلات: 9- شغل: 10-محل اشتغال: 11- آدرس محل اشتغال: تلفن: 12- آدرس محل سکونت: کد پستی: تلفن: 13- وضعیت خاص: خانواده شهید جانباز آزاده رزمنده روشندل معلول بی سرپرست یتیم روحانی تحت پوشش مرکز امدادی __________________________________________________________________________________________________ مشخصات اشخاص حقوقی 1- نام شرکت: * 2- شماره ثبت: 3- زمینه اصلی فعالیت: 4- نام و نام خانوادگی مدیر عامل: کد ملی: تلفن: 5- آدرس پستی شرکت: * کد پستی: تلفن: 6- آدرس پست الکترونیکی شرکت: دورنگار: __________________________________________________________________________________________________ - نام دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت: * * - آیا در رابطه با شکایت یا درخواست خود مدارکی دارید؟ بلی خیر - آیا در مراجع دیگر نیز اقدام به شکایت یا درخواست نموده اید؟ بلی خیر نام مرجع: نتیجه شکایت یا درخواست --------------- برگ ضمیمه شده است. - آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دستگاه را داشته اید؟ بلی خیر آیا شکایت یا درخواست شما پیرامون موضوع قبلی مجددا تکراری شده است؟ بلی خیر آیا از نحوه پاسخگویی دستگاه در مورد شکایت یا درخواست قبلی خویش راضی هستید؟ بلی خیر - تاریخ درج شکایت یا درخواست در مرحله قبل: فرمانداری واحد اجرایی استان استانداری وزارتحانه یا سازمان خلاصه موضوع: تاریخ: امضا یا اثر انگشت: __________________________________________________________________________________________________ شماره ثبت: تاریخ: __________________________________________________________________________________________________ بازخوانی بازخوانی * = ضروری